脳神経外科　頭頚部血管内治療

「頭頸部(脳脊髄)血管内治療・外来」の開設に寄せて

脳神経外科と脊椎脊髄疾患

脳神経外科の治療対象となる病気と言えば、頭部外傷の他に、脳梗塞や脳内出血、さらには、クモ膜下出血のような脳卒中(以前は脳溢血と呼ばれたりしました)や脳腫瘍を思い浮かべる方が多いと思いますが、海外では「神経外科」と標榜され、中枢神経系である脊椎脊髄疾患も多く扱います。一般の方にはあり知られていませんが、脊髄血管障害が、クモ膜下出血の原因と成ったり、脳と同様に中枢神経系ですから、脊髄梗塞や出血により手足の麻痺をきたしたりすることもあり、これらは整形外科では無く、我々脳神経外科の領分です。

新たな治療法の確立～「低侵襲(より体に優しい)手術」へ～

脳神経外科領域の血管性病変は、以前ならば実際に頭蓋骨に孔を開けたり、頸部を切開したりして、血管を手術用顕微鏡を用い直視下に治療する直達(開頭)手術という全身麻酔を前提とする方法でしか行うことができなかったのですが、最近では血管の中からカテーテルという細い管(チューブ)を使うことで、頭頸部の狭くなってしまった血管をバルーン(風船)で拡げたり、動脈瘤の破裂を予防するために、従来の開頭・動脈瘤頸部クリッピング術に代わって、瘤の内側に、非常に細くて柔らかいプラチナ製のコイルを充填したりするといった、「頭を切らない手術」〔脳血管内治療〕が行なえるようになってきました。

脳血管内治療の広がりとそのメリット

脳血管は脳および神経の隙間を走行しているため、開頭術で治療する場合は、大切な周囲組織にできるだけダメージを与えないように留意する必要がありますが、深部の病変や、脳が腫れている時などには難しくなる事から、当初は、これら開頭術の困難な例を中心に発達してきました。最近は、「脳や脊髄は脳脊髄液で保護されており、空気に晒さずに済む、切らない治療が望ましい」という観点から、治療用材料の改良と共に脳血管内治療が広まってきています。

代表的な手術

ここでは、脳動脈瘤と、血管閉塞性病変を取り上げます。

脳動脈瘤

開頭手術 [従来の方法] ---脳動脈瘤ネック・クリッピング術---

全身麻酔の下で、頭蓋骨に孔を開け、その一部を一旦、外して行なう手術です。手術用顕微鏡で直視下に、脳動脈瘤の発生した場所まで脳の表面を分け入り、その根元(ネック)をクリップで挟み破裂を防ぐ手技です。なお、根元から大事な血管の枝が出ていたり、瘤への血液の流入を防げなかったりして、クリッピングが無理な場合、体内での使用が許された接着剤を用い、筋肉片や手術用の小さな綿花などで瘤を覆い、同様の結果を目指すこともあります。

血管内手術 [新しい方法] ---瘤・嚢内(袋の中)コイル塞栓術---

太股の付け根(ソケイ部)等で、動脈を針で刺して、止血弁のついた鞘(シース)を一時的に血管内へ留置し、その中を通して、

マイクロカテーテルの先端をマイクロガイドワイヤー(進む方向を選択するための、しなやかで柔らかい針金)を用いて、脳動脈瘤の中まで進めます。
※マイクロカテーテル・・・シャープペンシルの芯くらいの細いカテーテル
瘤の径に合った白金製のコイルで、カテーテルの中を通して、動脈瘤内を順次、径を下げながら詰めていきます。必要に応じ、瘤の入口(頸部)をバルーンで抑えて、コイルがはみださない様にします。
瘤の入口までコイルで充分に塞げたら、カテーテル類を抜いて、穿刺部（針を刺したところ）を止血します。

▼カテーテル（左）とコイル（右）

カテーテルコイル

頸動脈狭窄症（血管閉塞性病変）

頸動脈内膜剥離術 [直達手術]

全身麻酔の下で、首の横を切り開いて行なう手技です。手術用のルーペや顕微鏡を用い、頸部頸動脈を露呈した後、狭窄部の脳側と心臓側の血流を一時的に止め、血管を縦に割いて、粥腫(じゅくしゅく、動脈硬化などで血管が細くなった部分のプラーク)を血管壁からくりぬき、再び割いた部分を縫合する方法です。

頸動脈ステント留置術 [血管内手術]：( CAS : Carotid Artery Stenting )

傘型のフィルター

太股の付け根などから、ガイディング・カテーテルという内腔が広く、腰の強い管を頸動脈の病変部手前まで誘導し、まず、傘型のフィルターが付いたガイドワイヤーを、フィルターにカバーを被せたまま、病変部の奥まで挿入し、頭蓋内に入る手前でカバーを外し、血管壁に接するようにフィルターを開きます。その後、自己拡張型ステント(形状記憶合金製の網状の筒)を専用のカテーテルを用いて病変部を覆うように誘導し、そこで開きます。血管壁への密着が足りない部分や粥腫の排除が不充分な部分は、バルーン・カテーテルを用いて圧着します。この間、血流はフィルターの目を抜けて流れて行きますが、病変部から飛散した血栓や粥腫片(デブリス)はフィルターで捕捉し、栓子（血管が詰まる原因になるもの）としての脳実質への流入を防ぎます。最後にフィルターにカバーを被せて体外へ回収しますが、局所麻酔下でも可能です。

血管内治療の応用～脳脊髄以外の対象疾患～

脳以外に、眼科領域で、結膜充血や眼球運動障害、眼球突出などで発症する頸動脈海綿静脈洞瘻という疾患も放置すると脳梗塞やクモ膜下出血の原因となることがあり、実は血管内治療の良い対象です。また、脳梗塞の超急性期に局所的血栓溶解療法を行なう手技を応用し、網膜中心動脈閉塞症による視力障害を回避できる可能性もあります。

血管障害以外にも、腫瘍に栄養を送る血管だけを塞栓する（血流を止める）ことで腫瘍を壊死させたり、開頭術前に行なうことで出血を抑え手術時間を短縮できたりします。同様の手技で、耳鼻咽喉科領域の悪性腫瘍で手術に支障のある症例に、超選択的動注化学療法という治療を行なうことも可能で、舌がんや上咽頭がんなども血管内治療の対象となっています。

さらに、難治性の鼻出血も、血管内手術で止血できる等、多くの疾患の治療に応用可能です。