診療記録等開示申請手続きについて（一般の方）
申請手続きについて
洛和会音羽病院 1階 総合受付にて手続きさせていただきます。
原則として、2001年8月以降の内容に限ります。
※診療録開示申請書受理後のキャンセルはお受け致しかねます。
開示に必要なもの
| 申請者 | 本人確認（提示） | 左記以外に必要な書類 |
|---|---|---|
| 患者本人 | 申請者の身分証 （運転免許証、住民票、健康保険証） |
無し |
| 患者家族 | 申請者の身分証 （運転免許証、住民票、健康保険証） |
家族関係が証明できるもの （戸籍謄本） ※15歳以上であれば委任状が必要 |
| 遺族 | 申請者の身分証 （運転免許証、住民票、健康保険証） |
家族関係が証明できるもの （戸籍謄本） |
| 法定代理人 | 申請者の公的な身分証 | 法定代理人を証明するもの （戸籍謄本、登記事項証明書） |
| 任意代理人 | 申請者の公的な身分証 | 任意代理人を証明するもの （委任状） |
| 保険会社 | 申請者の公的な身分証 | 患者の同意書または委任状 |
身分証は原本に限ります。ご提示いただけない場合は、申請の受理をお断りする場合がございます。
ご提示いただいた身分証は申請に必要な書類としてコピーさせていただきます。
料金
| 料金（税込） | ||
|---|---|---|
| 開示事務手数料 | 1回 | 2,200円 |
| 診療記録のコピー代 | 1枚 | 40円 |
| 放射線画像CD-ROM代 | 1枚 | 3,300円 |
※2021年4月1日（木）以降の受付分より適用
※2021年4月1日より料金が改訂されています
お渡し
ご申請からお渡しまで10日間ほどかかります。（個人情報開示のため院内での承認等でお時間をいただきますので、あらかじめご了承ください。）
お渡しの際は、必ず申請者の方がご来院の上、申請時にご提示いただいた身分証原本の再提示をお願いいたします。
※申請者以外の方がお受け取りに来られた場合はお渡しいたしかねます。
お問い合わせ先
開示に関するお問い合わせ
洛和会音羽病院 管理課書類係（受付窓口）
受付時間：午前8時30分～午後5時
※日曜日、祝日、年末年始（12月30日～1月3日）を除く
個人情報に関するお問い合わせ
洛和会音羽病院 総務部（相談窓口）
受付時間：午前8時30分～午後5時
※日曜日、祝日、年末年始（12月30日～1月3日）を除く
TEL：075(593)4111（代）
