がん患者・家族の会 患者会 参加アンケート回答フォーム

本日はご参加いただき、誠にありがとうございました。
お手数ですが、以下のアンケートにご協力をお願いします。（回答期限：開催日から10日以内）
＊当てはまる項目をお選びください。項目に該当しない場合、記載欄にご記入ください

Q1：参加した回（日） 年月日
Q2：参加した感想をお聞かせください。
（下記項目から1つ選んでください）
[必須項目]




上記項目を選んだ理由をご記入ください。
[必須項目]
Q3：今回の患者会に参加した目的を教えてください。
（複数選択可）






Q4：本日参加して上記の目的は果たせましたか
（項目から1つ選んでください）
[必須項目]
Q5：患者会の開催形式についてご記入ください。
（下記項目から1つ選んでください）
[必須項目]




上記項目を選んだ理由を教えてください。
（自由回答）
Q6：今後、開催してほしいテーマや企画をご記入ください。
（複数回答可）
[必須項目]

Q7：属性を教えてください。
（項目から1つ選んでください）
[必須項目]


Q8：当患者会の参加回数について教えてください。
（項目から1つ選んでください）
[必須項目]
Q9：今回の患者会の情報をどこで知りましたか。
（複数回答可）



紹介された



当会の関係者から紹介された









当会以外の関係者から紹介された
Q10：がん相談センターへの
ご意見・ご要望をお聞かせください。
（自由回答）

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