協会けんぽ奈良支部 令和3年度「職場における健康講座」お申し込みフォーム

事業所名称
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（例：洛和会ヘルスケアシステム）
住所（実施場所）
[必須項目]		 〒（例：6078062）
（都道府県・市町村・番地）
（建物名など）
電話番号
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FAX番号 ※FAXでのご連絡を希望される場合はご記入ください。
Eメールアドレス
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返信をお送りできないケースが増えています。
1. 受信拒否の設定をされている場合は、「rakuwa.or.jp」からのメールを受信できるように設定を変更してください。
2. 次のような携帯電話のメールアドレスには回答をお送りできません。
・「. (ドット)」で始まるメールアドレス
・「@」の直前に「. (ドット)」があるメールアドレス
・「. (ドット)」が複数続いているメールアドレス

※i.softbank.jpのメールアドレスをお使いの方はこちらもご確認ください
担当者氏名
[必須項目]		 （例：洛和 太郎）
健康保険証記号
（7～8桁の数字）
[必須項目]
希望する講座番号
（1テーマのみ）
[必須項目]		 【運動推進・運動関連講座】※対面実施推奨


【生活習慣病予防講座】※遠隔実施可


【メンタルヘルス対策講座】※遠隔実施可


【その他】※遠隔実施可
希望開催日時
[必須項目] 		第1希望日 月 日 時 分～
第2希望日 月 日 時 分～
第3希望日 月 日 時 分～
※開催時間は午前11時～午後7時の時間帯の中で、ご希望の1時間となります。
※日・祝・年末年始（12月30日～1月3日）を除く日付を選択してください。
講座開催方法
[必須項目]
お問い合わせ内容・そのほか 質問事項や補足事項がありましたらご記入ください。

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