洛和会音羽病院子育て講座お申し込みフォーム

お名前 [必須項目]
ふりがな [必須項目]
性別	男性　女性
年齢	歳
お子さんについて [必須項目]	人数：人お子さんの年齢と性別をご入力ください。・年齢：歳　性別：（男の子　女の子）・年齢：歳　性別：（男の子　女の子）・年齢：歳　性別：（男の子　女の子）・年齢：歳　性別：（男の子　女の子）・年齢：歳　性別：（男の子　女の子）
住所	〒（例：6078011）（都道府県・市町村・番地）（マンション名など）
電話番号 [必須項目]	（例：0755828077）
Eメールアドレス [必須項目]	確認のため、再度ご入力ください。返信をお送りできないケースが増えています。 1. 受信拒否の設定をされている場合は、「rakuwa.or.jp」からのメールを受信できるように設定を変更してください。 2. 次のような携帯電話のメールアドレスにはメールをお送りできません。・「. (ドット)」で始まるメールアドレス・「@」の直前に「. (ドット)」があるメールアドレス・「. (ドット)」が複数続いているメールアドレス ※i.softbank.jpのメールアドレスをお使いの方はこちらもご確認ください
〔アンケート〕子育て講座を知るきっかけは何でしたか？（一つだけ選んでください） [必須項目]	洛和会ヘルスケアシステムの病院・施設に置いてあるチラシ洛和会ヘルスケアシステムのホームページ洛和会ヘルスケアシステムの病院・施設の職員からの紹介先輩・知人そのほか（）
お問い合わせ・ご意見などお子様とのコミュニケーションでお困りのことや講座で聞きたいことなどがございましたら教えてください

申し込みについての注意

開催日の1週間前までにお申し込みください。
お電話でのお申し込みはお受けできません。
お申し込み後1週間以内にメールまたはFAXで「参加証」をお送りします。当日は参加証を持ってお越しください。
お申し込み後2週間を過ぎても連絡がない場合は、申し込みフォームかお電話でお問い合わせください。
天候や災害、主催者側の都合で予告なく変更・中止する場合がございます。ご了承ください。

このページでご記入いただく個人情報は「SSL」によって保護されており、SSLに対応したブラウザを利用していただくことで個人情報を自動的に暗号化して送受信します。※SSLで保護されているページではご利用のブラウザに鍵マークが表示されます。