京都口腔健康センター　顎矯正治療の流れ

　ここでは顎（あご）の発育に異常があり、歯の矯正治療だけでは噛み合わせや顔のゆがみなどが治らない場合の治療法、すなわち顎矯正手術を受けられる方の手術準備から手術後の経過観察まで順を追って説明します。手術は通常全身麻酔下で行い、上顎や下顎を分割し、理想的な位置へ動かしてスクリューやプレートで固定します。ほとんどは口の中の粘膜を切開して行い、顔の外には創（キズ）は残りません。人により異なりますが、手術は概ね３時間から６時間程度かかります。別途「手術によって生じる問題もよく考えてみましょう」という文書もお読みください。

手術の適応かどうか？
施設基準
矯正治療の前に
術前矯正治療
手術申し込み
術前検査、麻酔科受診、自己血貯血
入院、顎矯正手術
退院直後の経過観察まで
術後矯正、保定
チタンプレート除去手術
経過観察

１．手術の適応かどうか？

　顎変形症の相談でかかられるいずれかの医療機関、たとえば顎矯正治療を専門的に行っている当科のような病院口腔外科か、顎変形症の矯正歯科治療が保険適用される矯正歯科（顎口腔機能診断料算定の指定機関である必要：後述）では、顎変形症であると診断するためにエックス線検査や模型診査を行います。通常の歯列矯正治療と顎矯正治療との間にはこういう場合はこちら、という明確な線引きはありません。明らかな咬合異常がなくても顎矯正手術が適当である場合もありますし、逆に顎変形を自覚されていても客観的に見て手術適応ではない場合もあります。手術の適応か否かは顎矯正治療を専門とする口腔外科医あるいは矯正歯科医の診断が必要となります。実際の治療を開始するに当たっては顎変形症に係る「顎口腔機能診断」を受けていただき、矯正を担当する保険医療機関と手術を担当する保険医療機関とが連携して作成した治療計画書を文書により提供されなければなりません。ここでいう治療計画書とは下記が記載されたものを指します。

診断名、症状及び所見
口腔の症状及び所見（咬合異常の分類、口腔の生理的機能の状態、頭蓋に対する上下顎骨の相対的位置関係の分類等）・ヘルマンの咬合発育段階等の歯年齢等
歯科矯正の治療として採用すべき療法、開始時期及び療養上の指導内容等
歯科矯正に関する医療を担当する保険医療機関及び顎離断等の手術を担当する保険医療機関が共同して作成した手術予定等年月日を含む治療計画書、計画策定及び変更年月日等
顎離断等の手術を担当する保険医療機関名及び担当保険医氏名
歯科矯正に関する医療を担当する保険医療機関名、担当保険医氏名等

　最初に当科を受診された場合は上記の指定矯正歯科医院を、矯正歯科医院を受診された場合は当科などの口腔外科を紹介されます。そして当科と矯正歯科で共通した認識が得られてはじめて顎矯正治療がスタートします。手術の危険性や合併症・後遺症などの説明を受けて、十分に理解された上で治療を受けるかどうか決めましょう。当科では手術説明の上で治療の承諾書や確認書にサインをいただきます。

２．施設基準

術前矯正治療を保険で取り扱うためには、厚生労働大臣が定める施設基準に適合しているものとして地方厚生(支)局長に届け出た保険医療機関（矯正歯科）である必要があります。また咀嚼筋筋電図、下顎運動等の検査、歯科矯正セファログラム、口腔内写真、顔面写真及び予測模型等による評価または分析を行うことが求められています。
顎変形症の手術前後における歯科矯正に係る施設基準が規則により下記のように決められています（平成23年3月現在）。
(1)障害者自立支援法施行規則（平成十八年厚生労働省令第十九号）第三十六条第一号及び第二号に規定する医療について、障害者自立支援法（平成十七年法律第百二十三号）第五十四条第二項に規定する都道府県知事の指定を受けた医療機関（歯科矯正に関する医療を担当するものに限る。）であること。
(2)当該療養を行うにつき十分な専用施設を有していること。
(3)当該療養につき顎離断等の手術を担当する別の保険医療機関との間の連携体制が整備されていること。
顎矯正手術を担当する保険医療機関については上記のような規定はありませんが、高度な治療手技が求められる手術ですので誰でもが簡単にできるというわけではありません。

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３．矯正治療の前に

上記の治療計画書が作成されたら矯正治療に入る前に以下の点につき確認と準備をお願いすることになります。

虫歯、歯周病の治療
親知らずなど、治療上の支障となる埋伏歯の抜歯
必要に応じて生えている歯の便宜的な抜歯や小手術
悪習癖の改善（片側咀嚼、頬杖、うつぶせ寝、口呼吸、嚥下時舌突出癖など）
明らかな顎関節障害があればその治療
睡眠時無呼吸（いびき）があればその検査（耳鼻科にて）、必要に応じて治療
全身的疾患をお持ちの場合はその治療と主治医の手術許可：もし全身的な既往症（内科的な病気）があればそれが全身麻酔下で行われる顎矯正手術の妨げとならないか、主治医の先生にも相談されることをお勧めします。
たばこを吸っておられる方は治療を機会に禁煙されることを強くお勧めします。喫煙により手術の傷は著しく治りにくくなり、また術後の喀痰の量が多くなるため苦しい思いをされることになるからです。

４．術前矯正治療

　手術の前にはまず上顎、下顎それぞれの顎の位置と形態に応じた歯並びを改善するため、矯正歯科にて術前矯正（矯正歯科でブラケットやバンドが歯に付けられて術前矯正が行われます）を行い、術後に噛めるようにしておきます。歯が動きやすい方、動きにくい方がありますので、術前矯正治療に要する期間（数か月～２年）はあくまでも予測となります。その間は装置があるために歯磨きがしにくくなりますから、歯に汚れが付いたままにならないよう気をつけましょう。

５．手術申し込み

　　術前矯正治療が順調に進みますと、矯正歯科の先生からいつぐらいに手術が可能な状態になるかお話しがあります。もちろん患者さまのご都合に合わせて手術時期は調節できますが、当科での手術はあらかじめ予約しておく必要があります。概ね術前矯正治療が終了したら原則として手術申し込みと最終的な手術法の検討のために来院していただきます。手術希望時期が差し迫っているなどやむを得ない場合は手術予定日、検査日のみ電話にて決めていただいても結構です。

６．術前検査、麻酔科受診、自己血貯血

当科でエックス線検査、かみ合わせ模型の型取り、写真の撮影などを行います。その上で最終的な手術法の検討、移動方向と量について説明を受けていただきます。未成年の方は必ず保護者の方の同席が必要です。全身麻酔に際して必要とされる様々な術前検査が終わりましたら、後日、当院麻酔科の先生の診察を受けてください。診察の結果、内科などでさらに検査や治療を受けないと手術ができない場合がありますから、麻酔科診察は手術までの日程に余裕を持って受けていただく方がいいでしょう。手術法によっては自己血を採取して保存させていただきます。

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７．入院、顎矯正手術

　手術の前日あるいは前々日に入院していただきます。手術中に使用するスプリント（歯型から作られた樹脂製の薄いプレート）が合うかどうかチェックしたり、不潔にならないよう歯石除去をしたりします。また麻酔を担当される先生や手術室の看護師が病棟を訪問して診察し、最終的な手術可否を決定します。前日の夜は絶飲食の指示を守り、ゆっくりと養生しましょう。
手術当日の朝は何も食事はされていないとはいえ、必ず歯磨きをして口の中をなるべく清潔な状態にしておいてください。舌の表面も歯ブラシで傷が付かない程度に磨きましょう。
手術室に入ったら確認のためまずお名前を伺います。手術が無事に終わって病室に戻る時には目が覚めています。麻酔から覚める時は意識があるようなないような状態で、状況が理解できないため暴れる方が時々おられます。無理に口を開こうとしたり起き上がったりしようとされるとせっかく止血していたのに再出血することもあります。なるべく気を楽に、まわりの指示に従ってください。術後は痛みや腫れでつらいですが、最もしんどいのは一晩だけです。頑張ってください。何の手術においても手術後3～4日は大変つらいものです。顎の手術も骨折とほぼ同じで例外ではありません。口の中は、手や足のように外から固定したり、包帯を巻いたりできませんから、歯と歯あるいは歯茎に打ち込んだネジを絹糸やゴムでけん引して噛み合わせを固定します（顎間固定と言います）。よって口を動かすことや口を開くことがあまりできません。食事にも制限がありますし、会話も十分にはできません。もう一つ、手術後の数時間は鼻から胃まで通ったチューブが入っています。これは意識がもうろうとした状態でのおう吐で呼吸ができなくなるのを防ぐためのものですので、意識がはっきりしてきたと判断されたら抜くことができます。
翌日の朝、病棟で採血、外来でエックス線検査と傷口の消毒を行います。切った骨の周囲に血液が溜まらないように吸い出すチューブが口の端から出ている場合があります。これが抜けるようになる頃、歯科衛生士が歯磨きと水流式口腔洗浄機（ハイドロフロス）による洗浄法を指導します。
手術当日の夜あるいは翌日からは経口流動食という液状の食事を取っていただける場合がほとんどです（翌日からおかゆ、軟菜の方もあります。一部の方を除き退院のころからおかゆ、術後2か月目頃から、普通のごはんが食べられるようになります）。
退院の前にもう一度血液検査を行います。異常がなければ予定通り退院が許可されます。自宅での過ごし方など注意事項を聞いて、次回の来院予約をとってください。

８．退院直後の経過観察まで

　骨がきれいにつく（癒合）までは、約2か月（ある程度、くっつくのに1か月程度）かかります。もちろん矯正装置は術後矯正を行うために外すことができません。退院後も顎間固定がされている方は口を開けることも噛むことも出来ませんので、食事はミキサー食あるいは市販の流動食を歯の隙間から飲みこむことになります。食事回数を増やす、栄養価の高い食品摂るなど工夫してください。栄養がかたよれば骨のつきも遅れますし、貧血から立ちくらみをするようでは社会復帰が遅れます。食事も治療の一つと考えて頑張って摂るようにしてください。
口が閉じたままの方は、はき気がする場合は大変危険です。はき出すことができませんので、吐いたものがつまり、窒息することも考えられます。はき気がしそうなことは、極力避けましょう。たとえば空腹での飲酒（術後は論外ですが）、コーヒーの多量摂取、長時間のドライブ、タバコの吸いすぎなどです。もし万一はきそうな時は自分でゴムを切り、口をあけてはき出して下さい。そのためには、常に小さなはさみを持ち歩くことも必要となってきます。
　口が開きませんので、歯の内側の清掃ができません。また、食物の繊維質が矯正装置やスプリントにひっかかったり腐敗したりして、口の中は大変不衛生な状態になります。虫歯や歯周病の悪化の原因になるだけでなく、手術後の傷に膿がたまったりただれたりして骨が治らない場合も考えられます。きれいに保つには大変な努力が要りますが、歯肉の血液の循環をよくして、口の中をきれいにしておくのも治療の一つです。こまめに歯ブラシと必要に応じて水流式口腔洗浄機を使って毎食後と就寝前には清潔にするよう心がけて下さい。

　術後10～14日後に抜糸を行います。この頃までの傷の治り具合、骨の位置が正しく保たれているかどうかが後々の経過の分かれ目です。

９．術後矯正、保定

　基本的には手術前に歯ならびを治しておき、手術が済んだ時点では上下の歯がきっちり噛むようになっているはずです。しかし微調整のために手術後にも歯ならびをより安定したものにする術後矯正が必要になります。術後矯正のために、矯正歯科には退院後すぐに連絡を取り、指示に従って受診しましょう。

１０．チタンプレート除去手術

　この治療で使用された金属のスクリューやプレートは人体に害がないとされているチタンでできています。経過中に折れたり緩んだりといった特別な異常がなければ、再手術を受けて撤去する必要はありませんが、将来、インプラントを入れたり義歯を入れたりする時期には、何らかの問題が生じるかも知れません。またごくまれにアレルギーを持っている場合もあります。定期的な経過観察、あるいは歯科医院への相談が必要です。またCTを撮影する際には歯にかぶせた金属と同様、ハレーションの原因となります。除去を希望される際には術後6か月経過したころにご相談ください。

１１．経過観察

　術後1か月から6か月の間は、当院と矯正歯科の双方を、定期的に受診することになります。エックス線検査で骨のつき具合をみて、ゴムのかけ方や本数を調整したり、ワイヤーの交換をしたりしてもらう必要があります。当院の主治医と約束された診察日には、きちんと受診して下さい。また装置が外れた後も1度は必ず検診に来るようにして下さい。

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